Si definisce stenosi del canale vertebrale il restringimento dello spazio osteolegamentoso all’interno del quale sono contenute le strutture nervose (il midollo spinale e le radici spinali – Fig. 1 e 2).

Il restringimento può interessare l’intero canale o una parte di esso. La stenosi può essere di tipo costituzionale (stenosi congenita), e cioè presente dalla nascita, o verificarsi gradualmente nel tempo (di solito in età adulta) a causa di fenomeni artrosici che riducono il diametro del canale vertebrale (stenosi acquisite). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la malattia insorge in soggetti aventi già un canale ristretto congenito ma che non accusano sintomi fino alla comparsa di fenomeni artrosici tipici delle forme acquisite (stenosi miste). Le stenosi vertebrali clinicamente più importanti si verificano a livello cervicale e lombare.

Fig. 1 – Stenosi del canale lombare. Le aree di stenosi sono evidenziate in rosso

Fig. 2 – Stenosi del canale lombare (a sinistra). Si noti la differenza di diametro del canale vertebrale rispetto alla colonna normale (a destra)

STENOSI DEL CANALE LOMBARE

Come si manifesta?

La stenosi del canale lombare interessa di solito soggetti di età compresa tra i 50 e 70 anni, con lieve prevalenza nel sesso femminile. La sintomatologia tipica della stenosi è diretta conseguenza della compressione del sacco durale e/o delle radici spinali e può interessare uno o entrambi gli arti inferiori. Il sintomo principale è il dolore agli arti inferiori a cui si associa frequentemente la lombalgia.

Il dolore è generalmente scarso a riposo ma diviene sempre più evidente con la deambulazione, fino a che il paziente è costretto a fermarsi. La sosta determina l’attenuazione del dolore che però ricompare dopo un altro tragitto; nelle fasi avanzate l’autonomia deambulatoria si riduce sempre di più, costringendo il paziente a soste sempre più frequenti. Questo fenomeno tipico si chiama claudicazione neurogena o radicolare (radicolare quando ha distribuzione dermatomerica specifica) intermittente e va distinto dall’analogo sintomo di origine vascolare (per una vasculopatia arteriosa degli arti inferiori).

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale lombare sono:

L’età del paziente.
La postura anteriore antalgica (per allargare il canale vertebrale).
La claudicazione intermittente.
La TC e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la riduzione

delle dimensioni del canale vertebrale.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è riservato ai pazienti con sintomatologia lieve o perchè controindicato l’intervento chirurgico.

Tale trattamento consiste nell’utilizzo di farmaci analgesici (anche di tipo steroideo), somministrabili per via generale o infiltrativa locale RX guidata o ECOguidata, e nella riabilitazione specifica.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico consiste nella decompressione delle strutture nervose contenute nel canale vertebrale. Tale decompressione può essere ottenuta mediante differenti tecniche che comportano un’esposizione più o meno ampia delle strutture nervose (laminotomia, laminectomia, foraminotomia, etc…) (Fig. 3).

Per evitare un trattamento inadeguato, in eccesso o in difetto, è opportuno selezionare l’intervento più idoneo in base al tipo e alla gravità della stenosi, considerando anche l’eventuale instabilità vertebrale già presente o prevedibile al livello stenotico. Infatti, nei pazienti con evidenti quadri d’instabilità, alla decompressione delle strutture nervose, si dovrà associare un’artrodesi o stabilizzazione del tratto decompresso (Fig.4 e Fig.5).

Fig. 3 – Laminotomia centrale lombare (frecce). Si noti l’esposizione delle strutture nervose (in giallo nel disegno centrale)

Fig. 4 – Decompressione e artrodesi posteriore per stenosi lombare (multisegmentaria)
a. RM preoperatoria
b. Rx postoperatoria

Fig. 5 – Decompressione e stabilizzazione posteriore con barra di “PEEK” per stenosi lombare in spondilolistesi degenerativa di L4
a. RM preoperatoria
b. Rx postoperatoria

STENOSI DEL CANALE CERVICALE

Come si manifesta?

La stenosi del canale cervicale si manifesta in età media-avanzata e la causa più frequente è rappresentata dall’artrosi cervicale; molto spesso, la stenosi si presenta in soggetti aventi un canale cervicale già congenitamente stretto (stenosi mista).

La riduzione delle dimensioni del canale vertebrale cervicale comporta una compressione meccanica e una riduzione dell’afflusso di sangue al midollo e alle radici cervicali, provocando una sofferenza midollare che si manifesta clinicamente con una sindrome chiamata mielopatia compressiva.
I sintomi della mielopatia cervicale sono molteplici e variabili. I primi sintomi a comparire sono il deficit di forza e l’alterazione della sensibilità agli arti con crampi ai polpacci dopo pochi metri di cammino; con l’aggravarsi della sofferenza midollare compaiono impaccio delle mani e disturbi della marcia, fino alla spasticità e alla paralisi.
A tutti questi sintomi può associarsi dolore al collo (cervicalgia) eventualmente irradiato agli arti superiori (cervicobrachalgia), espressione non della mielopatia di per sè, bensì dell’artrosi cervicale e della compressione radicolare nei forami.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale cervicale sono:

L’età del paziente.
I segni e sintomi di mielopatia cervicale.
La TC e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la riduzione delle dimensioni del canale vertebrale e la mielopatia (Fig.1).

I potenziali Evocati Motori (PEM) e SomatoSensoriali (PESS) che confermano la sofferenza midollare.

Trattamento conservativo

La terapia medica e la fisioterapia non hanno dimostrato validi risultati.

Trattamento chirurgico

La terapia di scelta della stenosi del canale cervicale è quella chirurgica (decompressione e artrodesi). L’intervento può essere effettuato con approccio anteriore o (Fig. 2) posteriore (Fig. 3) e va sempre associata l’artrodesi (in alcuni casi la laminoplastica).

Nei casi di gravi stenosi, deformità e instabilità vertebrale, può essere necessario un approccio combinato, anteriore e posteriore(Fig.4).

I risultati terapeutici più soddisfacenti si hanno quando l’intervento viene eseguito all’esordio dei sintomi di sofferenza midollare. Infatti, un esito postoperatorio sfavorevole può essere dovuto non solo ad errore diagnostico o terapeutico, ma anche ad uno stadio della malattia talmente avanzato da non consentire miglioramento clinico significativo.