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Aspetti generali

Si definisce stenosi del canale il restringimento del canale vertebrale all'interno del quale sono situate le strutture nervose (il midollo e le radici spinali - Fig. 1).

La ristrettezza può interessare l'intero canale o una parte di esso. La stenosi può essere di tipo costituzionale (stenosi congenita), e cioè presente alla nascita, o verificarsi nel tempo (di solito in età adulta) a causa di fenomeni artrosici che riducono il diametro del canale vertebrale (stenosi acquisite); nella maggior parte dei casi, tuttavia, la malattia insorge in soggetti aventi già un canale ristretto congenito ma che non accusano sintomi fino alla comparsa di fenomeni artrosici tipici delle forme acquisite (stenosi miste). Le stenosi vertebrali clinicamente più importanti si verificano a livello cervicale e lombare.
Fig.1. Stenosi del canale



STENOSI LOMBARE

Come si manifesta?

La stenosi del canale lombare interessa di solito soggetti di età compresa tra i 50 e 70 anni, con lieve prevalenza nel sesso femminile. La sintomatologia tipica della stenosi è diretta conseguenza della compressione delle radici spinali e può interessare uno o entrambi gli arti inferiori. Il sintomo principale è il dolore agli arti inferiori a cui si associa frequentemente la lombalgia.
Il dolore agli arti inferiori è generalmente scarso a riposo ma diviene sempre più evidente con la deambulazione, fino a che il paziente è costretto a fermarsi. La sosta determina l’attenuazione della dolore che però ricompare dopo un altro tragitto; nelle fasi avanzate la durata della deambulazione si riduce sempre di più, costringendo il paziente a soste sempre più frequenti. Questo fenomeno tipico si chiama claudicazione neurogena intermittente e si distingue dall’analogo sintomo di origine vascolare (vasculopatia arteriosa degli arti inferiori). Ciò comporta una riduzione della propria autonomia e della qualità di vita.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale lombare sono:
- L’età del paziente.
- La tipologia del dolore e la claudicazione neurogena.
- La TAC e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la riduzione delle dimensioni del canale vertebrale.

Come si cura?

Il trattamento può essere di tipo conservativo o chirurgico.

Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è riservato ai pazienti con sintomatologia lieve o con qualche controindicazione all'intervento chirurgico. Comprende il trattamento riabilitativo, l'utilizzo di farmaci antidolorifici e neurotrofici, somministrabili anche per via infiltrativa, alcune regole da seguire nella vita quotidiana e l'eventuale uso di corsetti lombari.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico consiste nella decompressione delle strutture nervose contenute nel canale vertebrale. Tale decompressione può essere ottenuta mediante differenti tecniche che comportano una esposizione più o meno ampia delle strutture nervose (laminotomia, laminectomia, foraminotomia, ecc.) (Fig. 2 e 3).

Per evitare un trattamento inadeguato, eccessivo o in difetto, è opportuno selezionare il trattamento chirurgico più idoneo in base al tipo e alla gravità della stenosi, considerando anche l'eventuale instabilità già presente o prevedibile al livello stenotico. Infatti, nei pazienti con evidenti quadri di instabilità, alla decompressione delle strutture nervose, si dovrà associare una stabilizzazione (o una artrodesi) del tratto decompresso.

Fig.2. Decompressione mediante laminectomia


Fig.3. Decompressione microendoscopica
Per evitare un trattamento inadeguato, eccessivo o in difetto, è opportuno selezionare il trattamento chirurgico più idoneo in base al tipo e alla gravità della stenosi, considerando anche l’eventuale instabilità già presente o prevedibile al livello stenotico. Infatti, nei pazienti con evidenti quadri di instabilità, alla decompressione delle strutture nervose, si dovrà associare una stabilizzazione (o una artrodesi) del tratto decompresso.


STENOSI CERVICALE

Come si manifesta?

La stenosi del canale cervicale si manifesta in età media-avanzata e la causa più frequente è rappresentata dall’artrosi cervicale; molto spesso, la stenosi si presenta in soggetti aventi un canale cervicale già congenitamente stretto (stenosi mista).
La riduzione delle dimensioni del canale vertebrale cervicale comporta una compressione meccanica e una riduzione dell’afflusso di sangue al midollo e alle radici cervicali, provocando una sofferenza midollare che si manifesta clinicamente con una sindrome chiamata “mielopatia cervicale”.
I sintomi della miolopatia cervicale sono molteplici e variabili. I primi sintomi a comparire sono il deficit di forza e l’alterazione della sensibilità agli arti con crampi ai polpacci dopo pochi metri di cammino; con l’aggravarsi della sofferenza midollare compaiono impaccio delle mani e disturbi della marcia, fino alla spasticità e alla paralisi.
A tutti questi sintomi può associarsi dolore al collo (cervicalgia) eventualmente irradiato agli arti superiori (cervicobrachalgia), espressione non della mielopatia, bensì dell’artrosi cervicale associata.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di stenosi del canale cervicale sono:
- L’età del paziente.
- I segni e sintomi di mielopatia cervicale.
- La radiografia, la T.C. e la Risonanza Magnetica (RM) che documentano la
  riduzione delle dimensioni del canale vertebrale (Fig. 1).
- I potenziali Evocati Somatosensoriali (PESS) che documentano la disfunzione del midollo     
 cervicale.



Come si cura?

La terapia medica e la fisioterapia non hanno dimostrato validi risultati.

Trattamento chirurgico
La terapia di scelta della stenosi del canale cervicale è quella chirurgica e l'obiettivo dell'intervento è il ripristino di un canale cervicale sufficientemente ampio. Affinché si abbiano risultati soddisfacenti, l'indicazione chirurgica va data non quando la mielopatia cervicale si manifesta in modo eclatante bensì ai primi sintomi che depongono per una sofferenza midollare e solo quando vi è una corrispondenza tra reperto clinico, quadro radiologico ed elettrofisiologico (PESS). Infatti, una evoluzione postoperatoria sfavorevole può essere dovuta non solamente ad errore diagnostico o terapeutico, ma anche ad uno stadio della malattia talmente avanzato da non consentire miglioramento clinico. La decompressione chirurgica del canale cervicale può essere realizzata con approccio posteriore (Fig. 4) e/o anteriore (Fig. 5).

Nei casi di gravi stenosi, con deformità e instabilità associate, è necessario un approccio combinato, anteriore e posteriore.

Fig.4. Rx post-operatoria: decompressione cervicale posteriore


Fig.5. Rx post-operatoria: decompressione cervicale e artrodesi anteriore

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