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Negli ultimi 10 anni, la chirurgia delle patologie degenerative della colonna vertebrale è stata oggetto di molte innovazioni tecnologiche, anche grazie alla diffusione degli impianti dinamici tra i quali la protesi di disco.
Gli impianti dinamici offrirebbero, rispetto all'artrodesi (fusione vertebrale), il vantaggio di preservare il movimento al livello operato, proteggere i dischi contigui da anomali sovraccarichi e mantenere il naturale bilanciamento sagittale del rachide.
L'idea di trattare la discopatia degenerativa, mediante la sostituzione protesica del disco non è, in realtà, cosė recente: negli anni sessanta Fernstrom 4 impiantò delle sfere metalliche in una piccola serie di pazienti sintomatici nel tentativo di ristabilire una corretta biomeccanica del disco. I risultati preliminari, però, si dimostrarono fallimentari a causa dello sfondamento dei piatti vertebrali da parte degli impianti e l'innovazione venne presto abbandonata.

PROTESI DI DISCO LOMBARE

La prima vera e propria protesi discale lombare (SB-Charitè I™) risale alla metà degli anni ottanta: benché questa protesi avesse un disegno rudimentale, essa ha avuto una discreta diffusione ed ha costituito la base teorica per le protesi discali attualmente disponibili.
La protesi discali moderne sono composte da 2 o 3 elementi a secondo del modello. Quelle a tre componenti derivano direttamente dalla Charitè e presentano un elemento di polietilene compreso tra le due parti metalliche che si fissano nei corpi vertebrali (ad es. SB-Charitè III™ e Prodisc™ - Fig. 2) e dal punto di vista biomeccanico vengono definite protesi "non vincolate". Quelle a due componenti sono invece costituite da due piatti metallici (in lega CrCoMo) sovrapposti ed articolati tra loro (ad es. Maverick™ - Fig. 1) e si definiscono protesi "semi-vincolate". Esternamente la protesi è ricoperta di titanio e idrossiapatite al fine di favorirne l'integrazione nell'osso.


Fig.1. Protesi a due componenti (Maverick ™). Fig.2. Protesi a 3 componenti (SB - Charitè™ e Prodisc™).


Il candidato ideale alla protesizzazione discale lombare è un paziente affetto da lombalgia cronica discogena, resistente alle terapie conservative, di età compresa tra i 20-25 e 55-60 anni, con un buon trofismo osseo, e con una discopatia degenerativa primitiva o post-chirurgica (esiti di microdiscectomia o di trattamenti percutanei intradiscali).
Sono da considerarsi controindicazioni assolute una grave degenerazione delle faccette articolari posteriori, la stenosi del canale e patologie displasiche dell'arco posteriore (come la lisi istmica).

L'intervento, se ben eseguito, è poco invasivo e permette un rapido recupero funzionale rispetto ad una artrodesi lombare (posteriore). La protesi discale lombare, infatti, viene impiantata attraverso un via di accesso anteriore retroperitoneale che permette un' esposizione mini-invasiva del disco da protesizzare, senza aprire il sacco peritoneale e con minime perdite ematiche (Fig. 3).


Fig.3.
Cicatrice cutanea in esiti di protesi discale doppio livello (L4-5 e L5-S1).

Tra le complicanze postoperatorie possibili, la più delicata nel maschio è l'eiaculazione retrograda, conseguenza di una lesione, spesso transitoria, del plesso presacrale.
I risultati clinici a medio-lungo termine della protesi discale lombare sono molto promettenti e sostanzialmente comparabili a quelli dell'artrodesi.
Dal punto di vista riabilitativo, l'intervento di protesi discale lombare permette, a differenza che nella artrodesi posteriore, un rapido recupero funzionale del paziente grazie al tipo di accesso chirurgico (anteriore) che evita lo scollamento della muscolatura paravertebrale, e alla natura stessa dello impianto protesico (dinamico - Fig. 4).

Fig.4.
Radiografie funzionali (in estensione a sinistra e flessione a destra) a 5 anni da impianto di protesi Maverick TM L5-S1. Si noti la mobilità della protesi (frecce).


PROTESI DI DISCO CERVICALE

La protesi di disco cervicale è stata proposta come alternativa all'artrodesi (fissazione) nel trattamento della discopatia degenerativa cervicale associata ad ernia discale.
Come per la protesi lombare, il razionale della protesi cervicale sarebbe quello di mantenere la fisiologica biomeccanica della colonna con l'obiettivo di ridurre il rischio di degenerazione dei dischi vicini rispetto all' artrodesi.
Anche le protesi cervicali sono composte da 2 o 3 elementi a secondo del modello. Quelle a tre componenti presentano un elemento di polietilene compreso tra le due parti metalliche che si fissano nei corpi vertebrali (ad es. Bryan TM - Fig. 5) e dal punto di vista biomeccanico vengono definite protesi "non vincolate". Quelle a due componenti sono invece costituite da due piatti metallici (in lega CrCoMo) sovrapposti ed articolati tra loro e si definiscono protesi "semi-vincolate". Esternamente la protesi è ricoperta di titanio e idrossiapatite al fine di favorirne l'integrazione nell'osso.


Fig.5.
Protesi Bryan™.

Il candidato ideale all'intervento di protesi cervicale è il paziente giovane (età minore di 60 anni) affetto da cervicobrachialgia o mielopatia, non responsive al trattamento conservativo, causate da discopatia degenerativa cervicale associata ad ernia discale.
Sono da considerarsi controindicazioni l'instabilità e l'artrosi delle articolazioni posteriori al livello del disco in questione.

La protesi discale cervicale viene impiantata mediante lo stesso accesso impiegato per eseguire l'artrodesi cervicale anteriore. Si effettua un'incisione di 4 cm circa a livello del collo anteriore e si espone la colonna; si rimuove il disco intervertebrale in questione e si "liberano" le radice nervose compresse. Si divarica lo spazio discale e si inserisce la protesi di misura adeguata.
L'intervento, se ben eseguito, è poco invasivo e permette un rapido recupero funzionale; il paziente può alzarsi il giorno dopo l'intervento, indosserà un collare per alcune settimane e seguirà un programma di riabilitazione postoperatoria.

Fig.6.
Radiografie funzionali (in flessione a sinistra e estensione a destra) a 2 anni da impianto di protesi Brian™ C6-C7. Si noti la mobilità della protesi.

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