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Che cosa sono?

L'osteoporosi è una condizione clinica caratterizzata dalla riduzione della massa ossea (Fig. 1 e 2) che comporta l'aumento della fragilità dell'osso e conseguente incremento del rischio di fratture.

Fig.1. Osso normale
Fig.2. Osso osteoportico (riduzione delle trabecole osse)

Le fratture su base osteoporotica si verificano anche per traumi di modesta entità e interessano tipicamente segmenti a prevalente composizione ossea spugnosa, come il corpo delle vertebrale, il collo del femore e le ossa del polso. Tra tutte le fratture su base osteoporotica, quelle vertebrali sono le più "precoci" e le più comuni. La tipica frattura vertebrale osteoporotica è la frattura da compressione (Fig. 3) e interessa più frequentemente le vertebre del tratto dorsale intermedio e del tratto dorsolombare.

Fig.3. Frattura vertebrale da compressione su base osteoportoica ( a destra)

Fig.4. Deformità vertebrale conseguente a frattura su base osteoporotica (a destra). Si noti "l'incurvamento in avanti" della colonna vertebrale rispetto alla colonna normale (a sinistra).

Quando la frattura si produce spontaneamente, cioè in assenza di traumatismi rilevanti, viene anche chiamata cedimento vertebrale. A differenza delle fratture osteoporotiche in altre sedi, quelle vertebrali possono non essere riconosciute in fase acuta, sia perchè il dolore può essere inizialmente transitorio o scambiato con il dolore da fenomeni artrosici, sia per la possibile difficoltà interpretativa dell'esame radiografico della colonna. Per tali motivi un paziente anziano con dolore vertebrale persistente, e che non migliora con i comuni farmaci analgesici, ha elevate probabilità di avere una frattura vertebrale. La diagnosi e il trattamento delle fratture vertebrali hanno importanza rilevante considerando l'alto rischio di invalidità a lungo termine conseguente alla progressiva deformità vertebrale causata dalla frattura (Fig.4); basti pensare alla relazione tra l'ipercifosi dorsale ("gobba"), caratteristica di soggetti che hanno avuto fratture dorsali, e la riduzione della capacità respiratoria. Inoltre il progressivo incurvamento in avanti delle colonna comporta un sovraccarico di lavoro della sua muscolatura, con conseguente mal di schiena cronico; caratteristico anche l'accorciamento del tronco e l'abbassamento della statura.

Tutto questo influisce negativamente sulle attività della vita quotidiana come il vestirsi, il mangiare e il camminare, con importanti sequele quali la malnutrizione, l'insonnia, la perdita di indipendenza o l'isolamento. L'invalidità del paziente anziano, inoltre, innesca un meccanismo a cascata poichè l'immobilità comporta il peggioramento dell'osteoporosi che a sua volta induce un aumento ulteriore del rischio di fratture non solo vertebrali, e quindi di invalidità. Le fratture vertebrali osteoporotiche rappresentano quindi un importante problema di salute pubblica con rilevanti conseguenze medico-sociali.

Come si manifestano?

Gli elementi clinico-anamnestici che orientano verso la diagnosi di frattura vertebrale su base osteoporotica sono:
- Dolore vertebrale insorto acutamente dopo uno sforzo anche ordinario (starnuto, sollevamento di un peso, spostamento di un vaso, ecc.)
- Dolore vertebrale persistente, che non migliora con i comuni farmaci analgesici.
- La riacutizzazione del dolore alla percussione della sospetta vertebra fratturata.

In caso di sospetta frattura il primo esame da eseguire è la radiografia della colonna vertebrale. Quando la frattura comporta una modificazione della conformazione della vertebra essa è evidenziabile sulla radiografia sotto forma di una deformità, di tipo variabile a secondo del segmento vertebrale interessato, dell'entità dello stress esercitato sulla colonna e dal grado di osteoporosi. La deformità più frequente è quella a cuneo, secondaria al collasso della parte anteriore del corpo vertebrale (Fig. 5).

Talvolta però la radiografia può presentare della difficoltà nel riconoscere la frattura acuta; questa evenienza si presenta quando sono presenti altre cuneizzazioni vertebrali, esiti di vecchie fratture ormai consolidate, o quando la frattura non ha ancora causato il collasso della vertebra che quindi appare ancora di forma normale (evenienza più frequente nel caso di "cedimento" spontaneo"). In questi casi è utile eseguire una Risonanza Magnetica (RM) che permette la diagnosi con alta sensibilità (Fig. 6).
Fig.5. Frattura vertebrale a cuneo anteriore (freccia)
Fig.6. RM della colonna con evidenza di frattura vertebrale (freccia)

Come si curano?

Il trattamento delle fratture su base osteoporotica può essere di tipo medico-conservativo o chirurgico.

Fig.7. Corsetto ortopedico
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è il trattamento convenzionale e consiste nell’allettamento e nell’utilizzo del corsetto ortopedico (Fig. 8) e dei farmaci analgesici.
Nel caso di frattura recente è indispensabile prescrivere al paziente il riposo a letto e il divieto di stazione eretta per almeno 20-30 giorni. Negli ultimi giorni del periodo di allettamento obbligato, quando al paziente sarà stato concesso di alzarsi per le cure personali e i pasti, e nel periodo successivo, sarà indispensabile l’utilizzo di un corsetto ortopedico che andrà indossato, in stazione eretta, fino al terzo mese dalla data della frattura.
Il trattamento convenzionale delle fratture vertebrali, permette la “cicatrizzazione dell’osso” mediante la formazione del callo di riparazione, ma non prevede la correzione della deformità causata dalla frattura, e non esclude la possibilità che la deformità si aggravi nel tempo causando invalidità. Inoltre espone il paziente anziano ad un maggior rischio delle patologie legate all’allettamento e causa inabilità e perdita di autonomia (a causa del corsetto).


Trattamento chirurgico

VERTEBROPLASTICA
Fig.8. Introduzione delle cannule nel corpo vertebrale Fig.9. Iniezione del cemento acrilico


Il trattamento chirurgico si basa essenzialmente su due metodiche mini-invasive percutanee che sono la vertebroplastica e la cifoplastica. Trattasi di due procedure chirurgiche, che prevedono la stabilizzazione della frattura mediante cementazione, preceduta nella cifoplastica dal tentativo di correzione dello schiacciamento del corpo vertebrale (Fig. 9 e 10). La lordoplastica, invece, è una tecnica derivata dalla vertebroplastica ed è indicata nel caso di gravi deformità fratturative. Anch’essa prevede la stabilizzazione mediante cementazione, ma preceduta dal tentativo di correggere la curvatura della colonna (Fig. 11).

La cifoplastica rappresenta una evoluzione della vertebroplastica (Mark Reiley, 1998). La tecnica prevede infatti, prima della stabilizzazione del corpo vertebrale fratturato, il tentativo di correzione della deformità mediante un palloncino sintetico che viene gonfiato all'interno del corpo vertebrale; dopo questo rimodellamento il palloncino viene estratto e si procede alla cementazione come nella vertebroplastica (Fig. 10, 11, e 12). La cifoplastica viene eseguita, preferibilmente, in anestesia generale mentre la vertebroplastica può essere eseguita anche in anestesia locale.
CIFOPLASTICA
Fig.10. Introduzione del palloncino Fig.11. Gonfiamento del palloncino Fig.12. Iniezione del cemento acrilico

Nella maggioranza dei pazienti sottoposti a vertebroplastica, cifopastica e lordoplastica la risoluzione della sintomatologia dolorosa si realizza entro poche ore e risulta significativa, così come la qualità di vita a lungo termine dopo l’intervento.

Nonostante la continua diffusione di queste metodiche di cementazione, in letteratura scientifica non vi sono indicazioni specifiche al trattamento conservativo o chirurgico. Per contro e’ nostra convinzione che l’analisi e l’integrazione di alcuni paramentri clinici e radiologici della frattura permettano di selezionare la tipologia di trattamento più idonea.



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