TUMORI DELLA COLONNA

SPONDILODISCITE

  • Categoria: PATOLOGIE

 

Che cos'è?

La spondilodiscite è l'infezione della colonna vertebrale interessante il disco e le vertebre adiacenti.
Attualmente le infezioni della colonna vertebrale sono relativamente rare (incidenza = 1 caso per 100,000-250,000 all'anno) e ammontano al 2-4% di tutti le osteomieliti (infezioni delle ossa).
Le spondiloidisciti si suddividono in specifiche e aspecifiche: le spondilodiscitispecifiche sono causate dai microrganismi della tubercolosi, mentre le formeaspecifiche sono causate da batteri comuni, da miceti o da parassiti.
Dalla metà degli anni '70, dato il calo della tubercolosi, nei paesi industrializzati le forme aspecifiche sono divenute le più frequenti. D'altra parte le forme tubercolari non sono scomparse a causa dell'aumento dei flussi migratori dai paesi ad alta endemia e dell'associazione con l'infezione da HIV. Attualmente, il microrganismo più frequentemente responsabile di spondilodiscite è lo Staphilococcus Aureus (incidenza che varia dal 40% al 90).

spondilodiscite 01
Fig.1. Esito di spondilodiscite (freccia)
Tutte quelle malattie che causano una immunodepressione sono fattori di rischio per lo sviluppo di una spondilodiscite (diabete mellito, etilismo cronico, tossicodipendenza, AIDS, malnutrizione, terapia corticosteroidea cronica, età avanzata).
I germi responsabili possono infettare la colonna per contaminazione diretta (ad es. in esiti di interventi chirurgici sulla colonna vertebrale), attraverso il sangue (ovvero via ematogena - maggior parte dei casi) o più raramente per via linfatica o per contiguità con un ascesso paravertebrale.
Il tratto di colonna in assoluto più frequentemente interessato è quello lombare. Il tratto dorsale è più spesso coinvolto nei casi di spondilodiscite tubercolare (chiamata anche morbo di Pott), il tratto cervicale nei tossicodipendenti (più spesso spondilodiscite aspecifica da Pseudomonas Aeruginosa).
Sono possibili anche espressioni multifocali, ma sono molto rare.


Come si manifesta?

La spondilodiscite presenta notevoli problemi di diagnosi precoce poich i dati clinici, nelle fasi iniziali, sono sovrapponibili a quelli di altre malattie della colonna vertebrale.
Il sintomo più comune è il mal di schiena (spesso intenso, continuo e resistente all'allettamento ed agli analgesici); altri sintomi sono l' astenia, la febbre, e meno frequentemente la presenza di deficit neurologici e di deformità della colonna.
Le spondilodisciti aspecifiche si presentano generalmente con un quadro clinico più marcato caratterizzato da sintomi più eclatanti rispetto alle forme specifiche; d'altra parte, questa ultime presentano più frequentemente deficit neurologici e deformità della colonna rispetto alle forme aspecifiche.


Fig.2. RM di spondilodiscite aspecifica L3-L4.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di spondilodiscite sono:
  • Mal di schiena cronico (soprattutto se soggetto a rischio).
  • Incremento degli indici di infiammazione (VES, PCR, fibrinogeno, globuli bianchi, ecc.).
  • Infezione extrascheletrica recente.
  • Esiti recenti di chirurgia discale (contaminazione diretta).
  • Emocoltura positiva.
  • Risonanza magnetica positiva (i segni radiografici, invece, sono tardivi rispetto alla clinica. Allo stadio iniziale si tratta di segni modesti, mentre immagini più nette sono riscontrabili soltanto come segni tardivi).
  • Ago-biopsia disco-vertebrale positiva (sensibilità del 75%).
     

 

Come si cura?

La progressione della infezione senza un trattamento appropriato può portare alla distruzione del corpo vertebrale, instabilità e deformità angolare del rachide (tipica quest'ultima nella spondilodiscite tubercolare). I principali fattori che vanno considerati nella scelta del tipo di trattamento sono: l'estensione dell'infezione, la sintomatologia del paziente e l'evolutività della lesione.

Fig.3. Grave deformità vertebrale causata da spondilodiscite tubercolare.



Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo di una spondilodiscite è basato sulla antibioticoterapia specifica e sull'immobilizzazione. Per le spondilodisciti aspecifiche la durata del trattamento varia a seconda del germe in causa e della precocità della diagnosi. In media l'antibioticoterapia dura 3 mesi e prevede l'utilizzo di 2 antibiotici per 1 mese e ½ per via endovenosa e poi mono - antibiotico per via orale.
Nei casi in cui il germe non è isolato si utilizza una antibioticoterapia ad ampio spettro.
Per la spondilodiscite tubercolare, invece, il trattamento antibiotico è più impegnativo. Esso prevede l'utilizzo combinato di 3 o 4 antibiotici specifici (Rifampicina, Isoniazide, Etambutolo e pirazinamide) da protrarre per molti mesi (9-18 mesi).
L'evoluzione favorevole dei casi trattati porta alla scomparsa dei dolori, al miglioramento dello stato fisico generale, alla normalizzazione degli indici di infiammazione, all'addensamento delle lesioni ossee, e all'anchilosi più o meno completa delle vertebre coinvolte. La RMN rappresenta l'esame strumentale di riferimento per il controllo della evoluzione clinica.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato quando è presente un deficit neurologico, quando il coinvolgimento osseo è esteso (ev. presenza di ascesso) o quando il trattamento antibiotico è insufficiente ad eradicare l'infezione.
Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di asportare il tessuto infetto e necrotico, evacuare, se presente, la raccolta ascessuale, stabilizzare mediante artrodesi il tratto di colonna interessato e, se necessario, decomprimere le strutture nervose.
A tal fine l'approccio chirurgico è frequentemente combinato, anteriore e posteriore. In caso di deformità secondaria, l'artrodesi deve essere preceduta dalla correzione della stessa.

Fig.4.
RM e TC preoperatorie, spondilodiscite tubercolare dorsale.
Si noti l’ascesso epidurale (freccia gialla) e l’entità
della distruzione del corpo vertebrale (freccia rossa).
Rx postoperatorie, artrodesi e decompressione anteriore e posteriore.

DORSO CURVO E MALATTIA DI SCHEUERMANN

  • Categoria: PATOLOGIE
Che cos'è? Come si manifesta?
La cifosi è la normale curvatura che il tratto dorsale della colonna vertebrale assume in posizione eretta. Si definisce ipercifosi, o dorso curvo, quando tale curvatura supera i valori angolari definiti per la popolazione normale (maggiore di 40°-45°).
L'ipercifosi posturale dell'adolescente è una accentuazione della curva cifotica senza caratteristiche strutturali, non è rigida e quindi correggibile facilmente. Quando la cifosi in età puberale non è invece correggibile e si accompagna alla cuneizzazione ("schiacciamento") di almeno tre vertebre vicine si parla di malattia di Scheuermann o cifosi osteocondrosica (Fig. 1).

La malattia di Scheuermann esordisce in età adolescenziale, talvolta con dolore localizzato al tratto dorsale o dorsolombare; di solito il dolore cessa al termine dell'accrescimento (17-18 anni), ma a quest'epoca la deformità vertebrale può essere ormai importante e non più correggibile.
La prognosi della malattia è tuttavia molto favorevole se il trattamento ortopedico viene iniziato in età puberale e continuato nel periodo di crescita.

Fig.1. Maschio, 15 anni. Malattia di Scheuermann



Come si cura?

Come per il trattamento della scoliosi, anche per la cifosi ci si avvale del trattamento conservativo mediante dell’uso di busti gessati, corsetti ortopedici e riabilitazione e, se necessario, del trattamento chirurgico.

Trattamento conservativo
La prima fase di cura, specie se la cifosi è rigida, si basa sull'applicazione temporanea di un busto gessato seguito poi da corsetti ortopedici. I corsetti utilizzati sono il classico Milwaukee ed il corsetto "Maria Adelaide", che ha il vantaggio, rispetto al primo, di non fare uso della mentoniera e, a parità di efficacia, di essere ben tollerato e meno visibile (Fig. 2). La riabilitazione ha come finalità il mantenimento di una adeguata flessibilità della colonna e rinforzare la muscolatura estensoria.

Fig.2. Maschio, 14 anni. Trattamento con corsetto tipo "Maria Adelaide" per malattia di Scheuermann.
Trattamento chirurgico
Solo in caso di cifosi che superi i 75°-80°, nell'adolescente o nell'adulto, è raccomandato l'intervento chirurgico di correzione eartrodesi, con principi e tecniche assimilabili a quelle descritte nel trattamento chirurgico della scoliosi (Fig. 3).
Fig.3. Femmina, 14 anni. Ipercifosi dorsale in diplegia spastica Radiografie prima dell’intervento (a sinistra) e dopo l’intervento di correzione e artrodesi posteriore (a destra). Si noti l’entità della correzione della ipercofosi dopo l’intervento.

OSTEOPOROSI E CEDIMENTI VERTEBRALI

  • Categoria: PATOLOGIE
Che cosa sono?

L'osteoporosi è una condizione clinica caratterizzata dalla riduzione della massa ossea (Fig. 1 e 2) che comporta l'aumento della fragilità dell'osso e conseguente incremento del rischio di fratture. 

Fig.1. Osso normale
Fig.2. Osso osteoportico (riduzione delle trabecole osse)

Le fratture su base osteoporotica si verificano anche per traumi di modesta entità e interessano tipicamente segmenti a prevalente composizione ossea spugnosa, come il corpo delle vertebrale, il collo del femore e le ossa del polso. Tra tutte le fratture su base osteoporotica, quelle vertebrali sono le più "precoci" e le più comuni. La tipica frattura vertebrale osteoporotica è la frattura da compressione (Fig. 3) e interessa più frequentemente le vertebre del tratto dorsale intermedio e del tratto dorsolombare.

Fig.3. Frattura vertebrale da compressione su base osteoportoica ( a destra)
Fig.4. Deformità vertebrale conseguente a frattura su base osteoporotica (a destra). Si noti "l'incurvamento in avanti" della colonna vertebrale rispetto alla colonna normale (a sinistra).
Quando la frattura si produce spontaneamente, cioè in assenza di traumatismi rilevanti, viene anche chiamata cedimento vertebrale. A differenza delle fratture osteoporotiche in altre sedi, quelle vertebrali possono non essere riconosciute in fase acuta, sia perchè il dolore può essere inizialmente transitorio o scambiato con il dolore da fenomeni artrosici, sia per la possibile difficoltà interpretativa dell'esame radiografico della colonna. Per tali motivi un paziente anziano con dolore vertebrale persistente, e che non migliora con i comuni farmaci analgesici, ha elevate probabilità di avere una frattura vertebrale. La diagnosi e il trattamento delle fratture vertebrali hanno importanza rilevante considerando l'alto rischio di invalidità a lungo termine conseguente alla progressiva deformità vertebrale causata dalla frattura (Fig.4); basti pensare alla relazione tra l'ipercifosi dorsale ("gobba"), caratteristica di soggetti che hanno avuto fratture dorsali, e la riduzione della capacità respiratoria. Inoltre il progressivo incurvamento in avanti delle colonna comporta un sovraccarico di lavoro della sua muscolatura, con conseguente mal di schiena cronico; caratteristico anche l'accorciamento del tronco e l'abbassamento della statura.

Tutto questo influisce negativamente sulle attività della vita quotidiana come il vestirsi, il mangiare e il camminare, con importanti sequele quali la malnutrizione, l'insonnia, la perdita di indipendenza o l'isolamento. L'invalidità del paziente anziano, inoltre, innesca un meccanismo a cascata poichè l'immobilità comporta il peggioramento dell'osteoporosi che a sua volta induce un aumento ulteriore del rischio di fratture non solo vertebrali, e quindi di invalidità. Le fratture vertebrali osteoporotiche rappresentano quindi un importante problema di salute pubblica con rilevanti conseguenze medico-sociali.

 

Come si manifestano?
Gli elementi clinico-anamnestici che orientano verso la diagnosi di frattura vertebrale su base osteoporotica sono:
- Dolore vertebrale insorto acutamente dopo uno sforzo anche ordinario (starnuto, sollevamento di un peso, spostamento di un vaso, ecc.)
- Dolore vertebrale persistente, che non migliora con i comuni farmaci analgesici.
- La riacutizzazione del dolore alla percussione della sospetta vertebra fratturata. 

In caso di sospetta frattura il primo esame da eseguire è la radiografia della colonna vertebrale. Quando la frattura comporta una modificazione della conformazione della vertebra essa è evidenziabile sulla radiografia sotto forma di una deformità, di tipo variabile a secondo del segmento vertebrale interessato, dell'entità dello stress esercitato sulla colonna e dal grado di osteoporosi. La deformità più frequente è quella a cuneo, secondaria al collasso della parte anteriore del corpo vertebrale (Fig. 5).

Talvolta però la radiografia può presentare della difficoltà nel riconoscere la frattura acuta; questa evenienza si presenta quando sono presenti altre cuneizzazioni vertebrali, esiti di vecchie fratture ormai consolidate, o quando la frattura non ha ancora causato il collasso della vertebra che quindi appare ancora di forma normale (evenienza più frequente nel caso di "cedimento" spontaneo"). In questi casi è utile eseguire una Risonanza Magnetica (RM) che permette la diagnosi con alta sensibilità (Fig. 6).

Fig.5. Frattura vertebrale a cuneo anteriore (freccia)
Fig.6. RM della colonna con evidenza di frattura vertebrale (freccia)
Come si curano?

Il trattamento delle fratture su base osteoporotica può essere di tipo medico-conservativo o chirurgico.

Fig.7. Corsetto ortopedico
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo è il trattamento convenzionale e consiste nell’allettamento e nell’utilizzo del corsetto ortopedico (Fig. 8) e dei farmaci analgesici. 
Nel caso di frattura recente è indispensabile prescrivere al paziente il riposo a letto e il divieto di stazione eretta per almeno 20-30 giorni. Negli ultimi giorni del periodo di allettamento obbligato, quando al paziente sarà stato concesso di alzarsi per le cure personali e i pasti, e nel periodo successivo, sarà indispensabile l’utilizzo di un corsetto ortopedico che andrà indossato, in stazione eretta, fino al terzo mese dalla data della frattura. 
Il trattamento convenzionale delle fratture vertebrali, permette la “cicatrizzazione dell’osso” mediante la formazione del callo di riparazione, ma non prevede la correzione della deformità causata dalla frattura, e non esclude la possibilità che la deformità si aggravi nel tempo causando invalidità. Inoltre espone il paziente anziano ad un maggior rischio delle patologie legate all’allettamento e causa inabilità e perdita di autonomia (a causa del corsetto).



Trattamento chirurgico
VERTEBROPLASTICA
Fig.8. Introduzione delle cannule nel corpo vertebrale Fig.9. Iniezione del cemento acrilico

Il trattamento chirurgico si basa essenzialmente su due metodiche mini-invasive percutanee che sono la vertebroplastica e la cifoplastica. Trattasi di due procedure chirurgiche, che prevedono la stabilizzazione della frattura mediante cementazione, preceduta nella cifoplastica dal tentativo di correzione dello schiacciamento del corpo vertebrale (Fig. 9 e 10). La lordoplastica, invece, è una tecnica derivata dalla vertebroplastica ed è indicata nel caso di gravi deformità fratturative. Anch’essa prevede la stabilizzazione mediante cementazione, ma preceduta dal tentativo di correggere la curvatura della colonna (Fig. 11).

 

La cifoplastica rappresenta una evoluzione della vertebroplastica (Mark Reiley, 1998). La tecnica prevede infatti, prima della stabilizzazione del corpo vertebrale fratturato, il tentativo di correzione della deformità mediante un palloncino sintetico che viene gonfiato all'interno del corpo vertebrale; dopo questo rimodellamento il palloncino viene estratto e si procede alla cementazione come nella vertebroplastica (Fig. 10, 11, e 12). La cifoplastica viene eseguita, preferibilmente, in anestesia generale mentre la vertebroplastica può essere eseguita anche in anestesia locale.
CIFOPLASTICA
Fig.10. Introduzione del palloncino Fig.11. Gonfiamento del palloncino Fig.12. Iniezione del cemento acrilico

 

Nella maggioranza dei pazienti sottoposti a vertebroplastica, cifopastica e lordoplastica la risoluzione della sintomatologia dolorosa si realizza entro poche ore e risulta significativa, così come la qualità di vita a lungo termine dopo l’intervento.

Nonostante la continua diffusione di queste metodiche di cementazione, in letteratura scientifica non vi sono indicazioni specifiche al trattamento conservativo o chirurgico. Per contro e’ nostra convinzione che l’analisi e l’integrazione di alcuni paramentri clinici e radiologici della frattura permettano di selezionare la tipologia di trattamento più idonea. 

 

SCOLIOSI ETA' ADULTA

  • Categoria: PATOLOGIE
Che cos’è? Come si manifesta?

Si definisce scoliosi dell'adulto una deformità scoliotica della colonna vertebrale di più di 10° in soggetti scheletricamente maturi (Fig. 1). La scoliosi dell'adulto si differenzia dalla scoliosi idiopatica dell'età evolutiva poiché è una deformità generalmente più rigida, responsabile di sbilanciamento della colonna vertebrale e causa di dolore; inoltre, spesso si associa un restringimento del canale lombare (stenosi). La scoliosi dell'adulto si classifica, dal punto di vista eziologico, in scoliosi di tipo I, II e III.

Fig.1. Scoliosi dell'adulto

La scoliosi di tipo I è chiamata scoliosi degenerativa primaria o "de novo scoliosi" poiché è una deformità che compare primitivamente nell'adulto, verosimilmente a causa di fenomeni artrosici interessanti la colonna vertebrale. Più spesso la "de novo scoliosis" interessa la colonna lombare o toracolombare e si associa ad uno sbilanciamento in cifosi (ossia in avanti) del tronco.

La scoliosi di tipo II è chiamata anche scoliosi idiopatica progressiva nell'adulto poiché è una deformità dell'adulto conseguenza di una scoliosi nell'adolescenza; le caratteristiche della scoliosi di tipo II variano a seconda del tipo di scoliosi adolescenziale e del trattamento pregresso.

La scoliosi di tipo III, chiamata anche scoliosi degenerativa secondaria, è conseguenza di una scoliosi adiacente (di varia natura) o di una patologia interessante gli arti inferiori o di patologie metaboliche dell'osso (che causano fratture vertebrali).

Il sintomo più frequente della scoliosi nell'adulto è il dolore interessante la colonna vertebrale; talvolta si associa un dolore interessante anche gli arti inferiori.
Il dolore alla colonna vertebrale è la conseguenza dei fenomeni artrosici, dell'instabilità e dell'affaticamento muscolare.
Il dolore agli arti inferiori, invece, è conseguenza delle compressione-trazione delle radici spinali, causata dalla scoliosi, o della stenosi del canale vertebrale spesso associata.

Quando il dolore agli arti inferiori è causato dalla stenosi del canale, esso è generalmente scarso a riposo ma diviene sempre più evidente con la deambulazione, fino a che il paziente è costretto a fermarsi. La sosta determina l'attenuazione della dolore che però ricompare dopo un altro tragitto; nelle fasi avanzate la durata della deambulazione si riduce sempre di più, costringendo il paziente a soste sempre più frequenti. Questo fenomeno tipico si chiama claudicazione neurogena intermittente.
Altro sintomo della scoliosi dell'adulto è lo sbilanciamento del tronco che può comportare la sensazione che gli arti inferiori siano di lunghezza differente. Raramente si verificano deficit neurologici degli arti.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di scoliosi dell'adulto sono:

  • L'età del paziente.
  • I segni e sintomi di scoliosi e sbilanciamento del tronco.
  • Le indagini strumentali (la radiografia, la T.C. e la Risonanza Magnetica (RM).



Come si cura?

Il trattamento della scoliosi dell'adulto può essere di tipo conservativo o chirurgico. La scelta del trattamento più adeguato deve prevedere un'accurata valutazione della deformità, delle caratteristiche del dolore, della responsività alle eventuali terapie pregresse e delle possibili malattie associate all'età medio-avanzata (valutazione multidisciplinare).

Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo ha lo scopo di ridurre il dolore e contenere l'aggravamento della scoliosi. Questi obiettivi possono essere soddisfatti mediante una serie di provvedimenti quali il corsetto ortopedico (Fig. 2 e 3), la riabilitazione e la terapia infiltrativa. Il corsetto ortopedico deve essere di tipo rigido, realizzato su misura e indossato durante le ore diurne; l'utilizzo del corsetto va integrato con la riabilitazione al fine di mantenere un adeguato tono-trofismo della muscolatura del tronco. Nel caso sia presente una sintomatologia irradiata agli arti inferiori, non responsiva ai comuni farmaci anti-dolorifici, è indicato il trattamento infiltrativo (infiltrazione foraminale o epidurale).

 

Fig.2. Corsetto lombare ovale Fig.3. Corsetto Crocera

 

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico ha come obiettivi la correzione e la stabilizzazione definitiva della scoliosi, prevenendo i dolori vertebrali e gli effetti della deformità vertebrale sull'apparato respiratorio e cardiocircolatorio che possono comparire nel tempo. Questi vantaggi vanno considerati alla luce delle possibili complicanze legate all'intervento, di frequenza limitata al 5% dei casi.
La correzione chirurgica della scoliosi prevede oggigiorno l'artrodesi delle vertebre coinvolte nella deformità, con interventi per via posteriore e/o anteriore – toracica e/o addominale (Fig. 9 e Fig. 10). La scelta della via chirurgica è condizionata da molteplici fattori quali il tipo e l'entità della deformità, l'età e le caratteristiche cliniche del paziente. L'artrodesi si ottiene grazie all'innesto di osso prelevato dallo stesso soggetto e/o da donatore, oppure di osso artificiale, previa correzione della deformità con barre e impianti in acciaio o titanio che non vengono mai rimossi se non in caso di complicanze.

 

Fig.4.
Femmina, 60 anni, de novo scoliosi lombare. Radiografie prima dell'intervento (a sinistra) e dopo l'intervento di correzione e artrodesi posteriore (a destra).

 

La durata del ricovero ospedaliero per un intervento di artrodesi vertebrale per scoliosi è di circa una settimana. A questo segue un periodo di riabilitazione assistita, posturale e respiratoria, di circa 15-20 giorni. Alla fine del primo mese il soggetto è di solito in grado di svolgere le normali attività quotidiane ed entro il secondo mese di riprendere attività aerobiche leggere quali il nuoto e la corsa. Successivamente la ripresa sarà gradualmente completa, evitando comunque attività sportiva impegnative o agonistiche. Non sembrano comunque sussistere differenze significative nella qualità di vita di un adulto operato per scoliosi, rispetto ad un adulto non affetto da scoliosi di ambedue i sessi.

TUMORI DELLA COLONNA VERTEBRALE

  • Categoria: PATOLOGIE
Che cosa sono?

I tumori che interessano la colonna vertebrale si distinguono in tumori primitivi e tumori secondari o metastatici.
I tumori primitivi hanno origine da strutture che costituiscono il tessuto scheletrico (cellule ossee, cartilaginee, cellule del midollo, ecc.) mentre i tumori secondari hanno origine da altri organi (prostata, mammella, polmone, ecc.) e raggiungono la colonna vertebrale per diffusione attraverso i vasi ematici e/o linfatici o per estensione diretta; per questo motivo i tumori secondari sono per definizione sempre maligni (metastasi).

I tumori primitivi si classificano in benigni e maligni (Tabella 1). I tumori benigni non danno metastasi, non recidivano localmente dopo asportazione completa, e non invadono i tessuti circostanti. I tumori maligni, invece, danno metastasi, possono recidivare localmente dopo asportazione e si accrescono tumultuosamente invadendo e infiltrando i tessuti circostanti.

I tumori benigni sono più frequenti in soggetti di giovane età: il 60 % di questi interessa infatti soggetti tra i 10 e 30 anni; dopo i 30 anni, invece, il 70 % dei tumori della colonna vertebrale è di tipo maligno.


TESSUTO DI DERIVAZIONE TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI
Osseo Osteoma osteoide Osteosarcoma
  Osteoblastoma  
Cartilagineo Cordroma Condrosarcoma
Vascolare Emangioma Angiosarcoma
  Cisti Aneurismatica  
Emopoietico   Plasmocitoma
    Mieloma multiplo
    Linfoma
    Sarcoma di Ewing
Altri tessuti   Istiocitosi X
    Cordoma
    Tumore a Cellule Giganti

Tabella 1. Classificazione dei tumori primitivi della colonna vertebrale
(tratta dalla Classificazione della Organizzazione Mondiale della Sanità, eliminando i tipi più rari).

DIAGNOSI più frequenti per l'età DIAGNOSI più frequenti per sede
   
10-30 anni Corpo Vertebrale (parte anteriore)
Cisti Aneurismatica Cordoma
Tumore di Ewing Tumore a Cellule Giganti
Tumore a Cellule Giganti Emangioma
Istiocitosi X Istiocitosi X
Osteoblastoma Metastasi
Osteoma osteoide Mieloma
Osteocondroma  
Osteosarcoma Arco Posteriore
  Cisti Aneurismatica
30-50 anni Osteoblastoma
Condrosarcoma Osteoma osteoide
Cordoma Osteocondroma
Linfoma di Hodgkin  
Emangioma Interessamento di cellule adiacenti
  Cisti Aneurismatica
>50 anni Cordoma
Metastasi Condrosarcoma
Mieloma  
  Interessamento di Vertebre a distanza
  Istiocitosi X
  Metastasi
  Mieloma

Tabella 2. Tumori della colonna vertebrale: frequenza in relazione all’ età del paziente e alla localizzazione.
Le metastasi alla colonna vertebrale sono molto più frequenti (fino a 40 volte) di tutti i tumori primitivi della colonna considerati nel loro insieme e interessano soprattutto il tratto lombare; i tumori che più frequentemente danno metastasi alla colonna sono il tumore della mammella e quello della prostata.
Spesso la storia clinica di un paziente con una lesione vertebrale sospetta per essere una metastasi è positiva per una precedente diagnosi di tumore, anche se dal 15 al 40% dei casi la metastasi rappresenta il primo sintomo di un tumore fino ad allora non diagnosticato.

 

Come si manifestano?

Il dolore spontaneo, di tipo peculiare in alcuni tumori, costituisce un sintomo pressoché costante e talora conseguente alla frattura patologica (ossia non traumatica) della/e vertebra/e interessata/e (metastasi). Inoltre, se il tumore comprime le strutture nervose contenute nel canale vertebrale (radici e midollo) può comparire una sintomatologia neurologica periferica (disfunzione sensitivo-motoria degli arti, disfunzione degli sfinteri).
La diagnosi di tumore alla colonna vertebrale deve emergere dall'insieme delle indagini anamnestiche, cliniche, strumentali e istologiche (biopsia).
La diagnosi istologica è l'unica certezza diagnostica e si basa sul prelievo di piccole parti del tessuto sospetto (biopsia); la biopsia è indispensabile per distinguere le forme primitive dalle secondarie e differenziare i vari tipi di tumore e il grado di malignità.
Solo in casi eccezionali ci si può accontentare di una diagnosi strumentale (radiologica) grazie all'aspetto peculiare di alcune lesioni, (ad es. emangioma), soprattutto se accompagnate da un quadro clinico non evolutivo.

Fig.1. Rx e TC di emangioma.
Tipico aspetto a “palizzata” in Rx (freccia).
“Palizzata” in sezione sulla TC.
Nei casi di metastasi vertebrali, la scintigrafia ossea permette di diagnosticare le altre eventuali localizzazioni scheletriche.
Una volta effettuata la diagnosi istologica, è utile determinare l'estensione del tumore (stadiazione) che permette di stabilire il trattamento appropriato e la prognosi.
Come si curano?

Ogni tipo di tumore presenta specifici protocolli di trattamento e il programma terapeutico più adeguato (medico, chirurgico o combinato) deriva da una accurata valutazione multidisciplinare (oncologica, chirurgica, ortopedica, ecc.).

Trattamento chirurgico

In linea generale il trattamento chirurgico dei tumore primitivi mira alla cura del tumore (resezione radicale della massa tumorale) allo scopo di impedirne la recidiva e la disseminazione quando maligni (Fig. 2). Per tale motivo, soprattutto nel caso di tumori primitivi maligni, si tratta di una chirurgia particolarmente demolitiva e che spesso comporta il sacrificio in termini di muscoli, legamenti e radici nervose.


Fig.2. Risonanza magnetica e angiografia di cordoma interessante jl corpo di L2 trattato chirurgicamente mediante somatectomia e artrodesi anteriore
(radiografie postoperatorie a destra).
Il trattamento chirurgico dei tumori metastatici è invece finalizzato a risolvere o a prevenire "l'instabilità" patologica e le turbe neurologiche secondarie al tumore, poichè non vi è alcuna evidenza che l'asportazione di una metastasi possa giovare al trattamento della malattia tumorale (Fig. 3 e Fig. 4).

Fig.3. Risonanza Magnetica di metastasi di adenocarcinoma prostatico di T8 e T10, trattate mediante vertebroplastica (radiografie postoperatorie a destra).
Solo in casi eccezionali (metastasi isolata) esiste indicazione all'asportazione della lesione metastatica con criteri simili a quelli della chirurgia dei tumori vertebrali primitivi (Fig. 4 e Fig. 5).

Fig.4. T.C. e RM con reperto di metastasi ossea vertebrale isolata a livello del corpo di L4 (freccia gialla) in tumore del rene (freccia rossa).
Fig.5. Radiografie pre- e postoperatorie del caso in Fig.5. Intervento di somatectomia di L4 (escissione della metastasi) e artrodesi circonferenziale eseguito contemporaneamente a nefrectomia destra (asportazione del rene).