SPONDILODISCITE

 

Che cos'è?

La spondilodiscite è l'infezione della colonna vertebrale interessante il disco e le vertebre adiacenti.
Attualmente le infezioni della colonna vertebrale sono relativamente rare (incidenza = 1 caso per 100,000-250,000 all'anno) e ammontano al 2-4% di tutti le osteomieliti (infezioni delle ossa).
Le spondiloidisciti si suddividono in specifiche e aspecifiche: le spondilodiscitispecifiche sono causate dai microrganismi della tubercolosi, mentre le formeaspecifiche sono causate da batteri comuni, da miceti o da parassiti.
Dalla metà degli anni '70, dato il calo della tubercolosi, nei paesi industrializzati le forme aspecifiche sono divenute le più frequenti. D'altra parte le forme tubercolari non sono scomparse a causa dell'aumento dei flussi migratori dai paesi ad alta endemia e dell'associazione con l'infezione da HIV. Attualmente, il microrganismo più frequentemente responsabile di spondilodiscite è lo Staphilococcus Aureus (incidenza che varia dal 40% al 90).

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Fig.1. Esito di spondilodiscite (freccia)
Tutte quelle malattie che causano una immunodepressione sono fattori di rischio per lo sviluppo di una spondilodiscite (diabete mellito, etilismo cronico, tossicodipendenza, AIDS, malnutrizione, terapia corticosteroidea cronica, età avanzata).
I germi responsabili possono infettare la colonna per contaminazione diretta (ad es. in esiti di interventi chirurgici sulla colonna vertebrale), attraverso il sangue (ovvero via ematogena - maggior parte dei casi) o più raramente per via linfatica o per contiguità con un ascesso paravertebrale.
Il tratto di colonna in assoluto più frequentemente interessato è quello lombare. Il tratto dorsale è più spesso coinvolto nei casi di spondilodiscite tubercolare (chiamata anche morbo di Pott), il tratto cervicale nei tossicodipendenti (più spesso spondilodiscite aspecifica da Pseudomonas Aeruginosa).
Sono possibili anche espressioni multifocali, ma sono molto rare.


Come si manifesta?

La spondilodiscite presenta notevoli problemi di diagnosi precoce poich i dati clinici, nelle fasi iniziali, sono sovrapponibili a quelli di altre malattie della colonna vertebrale.
Il sintomo più comune è il mal di schiena (spesso intenso, continuo e resistente all'allettamento ed agli analgesici); altri sintomi sono l' astenia, la febbre, e meno frequentemente la presenza di deficit neurologici e di deformità della colonna.
Le spondilodisciti aspecifiche si presentano generalmente con un quadro clinico più marcato caratterizzato da sintomi più eclatanti rispetto alle forme specifiche; d'altra parte, questa ultime presentano più frequentemente deficit neurologici e deformità della colonna rispetto alle forme aspecifiche.


Fig.2. RM di spondilodiscite aspecifica L3-L4.

Gli elementi che orientano verso la diagnosi di spondilodiscite sono:
  • Mal di schiena cronico (soprattutto se soggetto a rischio).
  • Incremento degli indici di infiammazione (VES, PCR, fibrinogeno, globuli bianchi, ecc.).
  • Infezione extrascheletrica recente.
  • Esiti recenti di chirurgia discale (contaminazione diretta).
  • Emocoltura positiva.
  • Risonanza magnetica positiva (i segni radiografici, invece, sono tardivi rispetto alla clinica. Allo stadio iniziale si tratta di segni modesti, mentre immagini più nette sono riscontrabili soltanto come segni tardivi).
  • Ago-biopsia disco-vertebrale positiva (sensibilità del 75%).
     

 

Come si cura?

La progressione della infezione senza un trattamento appropriato può portare alla distruzione del corpo vertebrale, instabilità e deformità angolare del rachide (tipica quest'ultima nella spondilodiscite tubercolare). I principali fattori che vanno considerati nella scelta del tipo di trattamento sono: l'estensione dell'infezione, la sintomatologia del paziente e l'evolutività della lesione.

Fig.3. Grave deformità vertebrale causata da spondilodiscite tubercolare.



Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo di una spondilodiscite è basato sulla antibioticoterapia specifica e sull'immobilizzazione. Per le spondilodisciti aspecifiche la durata del trattamento varia a seconda del germe in causa e della precocità della diagnosi. In media l'antibioticoterapia dura 3 mesi e prevede l'utilizzo di 2 antibiotici per 1 mese e ½ per via endovenosa e poi mono - antibiotico per via orale.
Nei casi in cui il germe non è isolato si utilizza una antibioticoterapia ad ampio spettro.
Per la spondilodiscite tubercolare, invece, il trattamento antibiotico è più impegnativo. Esso prevede l'utilizzo combinato di 3 o 4 antibiotici specifici (Rifampicina, Isoniazide, Etambutolo e pirazinamide) da protrarre per molti mesi (9-18 mesi).
L'evoluzione favorevole dei casi trattati porta alla scomparsa dei dolori, al miglioramento dello stato fisico generale, alla normalizzazione degli indici di infiammazione, all'addensamento delle lesioni ossee, e all'anchilosi più o meno completa delle vertebre coinvolte. La RMN rappresenta l'esame strumentale di riferimento per il controllo della evoluzione clinica.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato quando è presente un deficit neurologico, quando il coinvolgimento osseo è esteso (ev. presenza di ascesso) o quando il trattamento antibiotico è insufficiente ad eradicare l'infezione.
Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di asportare il tessuto infetto e necrotico, evacuare, se presente, la raccolta ascessuale, stabilizzare mediante artrodesi il tratto di colonna interessato e, se necessario, decomprimere le strutture nervose.
A tal fine l'approccio chirurgico è frequentemente combinato, anteriore e posteriore. In caso di deformità secondaria, l'artrodesi deve essere preceduta dalla correzione della stessa.

Fig.4.
RM e TC preoperatorie, spondilodiscite tubercolare dorsale.
Si noti l’ascesso epidurale (freccia gialla) e l’entità
della distruzione del corpo vertebrale (freccia rossa).
Rx postoperatorie, artrodesi e decompressione anteriore e posteriore.