ERNIA DEL DISCO

Aspetti generali

L’ernia discale è una patologia del disco intervertebrale.

Il disco intervertebrale è una struttura cartilaginea che si trova tra le vertebre e ne permette il movimento reciproco.
Il disco intervertebrale è composto da una porzione periferica, chiamanta anello fibroso, e una porzione centrale, chiamata nucleo polposo (Fig.1).

Fig.1. Disco intervertrebrale: l’anello fibroso è indicato con “A”, il nucleo polposo con “N”

Si definisce ernia del disco la migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre dell’anello fibroso (Fig. 2b e c).
Nella maggioranza dei casi l’ernia del disco è la conseguenza della degenerazione del disco intervertebrale (disidratazione e lacerazioni interne - Fig. 2a).
In ordine di frequenza le ernie del disco interessano il tratto lombare, quella cervicale e quella dorsale.

Fig.2. a. Degenerazione del disco intervertebrale. Si notino le lacerazioni del disco (frecce rosse).
b. Ernia del disco (freccia gialla).
c. Risonanza magnetica di ernia dorsale (freccia gialla).

 

ERNIA DEL DISCO LOMBARE
Come si manifesta?
Si manifesta più spesso tra i 30 e 50 anni, con una prevalenza nel sesso maschile (60%). 
Sono considerati fattori di rischio il soprappeso, la sedentarietà, la guida prolungata di veicoli e i lavori ad elevato sforzo fisico. 
Sono maggiormente interessati gli ultimi due dischi lombari, L4-L5 (nel 46% dei casi) e L5-S1 (nel 51% dei casi); più raramente è interessato il disco L3-L4 (Fig. 3).

A seconda della posizione, le ernie si distinguono in mediane (Fig. 4a), paramediane (Fig. 4b) e laterali (Fig. 4c).

Fig.3. Ernia lombare (freccia grossa). Si noti i la compressione sulla radice spinale a destra

 

 

 
Fig.5. Lombosciatalgia
L’ernia del disco lombare si manifesta con una lombosciatalgia o una lombocruralgia (Fig.5) di conseguenza alla compressione-trazione di una o più radici spinali lombari.

La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare da ernia del disco ha un decorso spontaneamente favorevole nel corso delle prime 6 settimane circa, per cui non è necessario ricorrere ad una valutazione chirurgica in questo primo periodo, a meno che non si tratti di un dolore molto invalidante o vi sia un deficit neurologico progressivo.

Una condizione che invece richiede una consulenza chirurgica urgente è la sindrome della cauda equina(conseguente alla compressione delle radici sacrali) che consiste nell'associazione di lombosciatalgia (o lombocruralgia) e disturbi vescicali e/o ano-rettali.



Quando e quali indagini strumentali eseguire?

Considerando la possibile regressione della sintomatologia causata dall'ernia del disco, nelle prime 4-6 settimane non è indicato eseguire nessuna indagine radiologica, a meno che non si sospettino gravi malattie spinali o la sindrome della causa equina.
Le indagini radiologiche sono raccomandate dopo 6 settimane in caso di mancata responsività al trattamento conservativo o in caso di segni di compressione radicolare sufficientemente gravi da far considerare la possibilità dell'intervento chirurgico.
In un paziente con sospetta ernia discale, oltre alla radiografia standard, sono indicate la TC o la risonanza magnetica (RM); la scelta del tipo di indagine da eseguire è a discrezione del medico curante (la TC permette una migliore visualizzazione del tessuto osseo, mentre la RM una migliore visualizzazione dei stessuti molli).
L'elettromiografia non deve essere considerata un esame di routine.

Fig.6. RM di ernia del disco lombare ( L5-S1)

 

Come si cura?

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo si basa sulla somministrazione di farmaci antidolorifici (eventualmente cortisonici per brevi periodi) e sul riposo funzionale; nei casi poco responsivi al trattamento farmacologico può essere utile il trattamento infiltrativo con farmaci anestetici e cortisonici o mediante ossigeno-ozono.
Si raccomanda inoltre di limitare il riposo a letto, ritornare attivi e iniziare della riabilitazione non appena permesso dalla sintomatologia.

Nei casi non complicati da deficit neurologico o da sindrome della cauda equina, il trattamento chirurgico è indicato in presenza di tutti i criteri seguenti:

  • Dolore persistente e invalidante da più di 6 settimane.
  • Dolore non responsivo al trattamento conservativo e infiltrativo.
  • Accordo tra medico e paziente in merito all'insuccesso di un trattamento conservativo - infiltrativo ben condotto.
Nel caso invece vi sia un deficit neurologico ingravescente, anche prima delle 6 settimane è possibile prendere in considerazione l'intervento.
Il trattamento chirurgico è urgente (entro 48 ore massimo) in caso di sindrome della causa equina.

 

Trattamento chirurgico

Le tecniche chirurgiche di riferimento per asportare l'ernia del disco lombare sono la microdiscectomia "tradizionale" e la microdiscectomia endoscopica (MED).

La microdiscectomia "tradizionale" si base sull'impiego di piccoli retrattori e del microscopio operatorio, mentre la microdiscectomia endoscopica (Fig.7) è una moderna tecnica chirurgica che concilia la mini-invasività, propria della microchirurgia, con le attuali procedure endoscopiche. Con la microdiscectomia endoscopica è possibile asportare qualsiasi tipo di ernia lombare indipendentemente dalle dimensioni e dalla posizione.

Fig.7. Microdiscectomia endoscopica

 

Oltre alle metodiche chirurgiche propriamente dette, che prevedono l'asportazione diretta dell'ernia, esistono delle tecniche percutanee che permettono la decompressione della radice spinale in modo indiretto, ossia mediante una "sonda" introdotta nel disco.
L'indicazione elettiva per queste metodiche sarebbero le protrusioni discali e le ernie contenute, e l'azione decompressiva e anti-infiammatoria sulla radice si otterrebbe mediante modificazione dello stato morfologico e strutturale del disco intervertebrale attraverso mezzi fisici o chimici.
Le tecniche percutanee più moderne sono l'IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy), la coblazione, la discectomia laser e la discolisi con ossigeno-ozono.
Tutte le tecniche percutanee vengono di solito eseguite in anestesia locale, anche in regime ambulatoriale.

ERNIA DEL DISCO CERVICALE
Come si manifesta?
Si manifesta usualmente prima dei 50 anni, e il disco intervertebrale più frequentemente interessato è quello compreso tra la 6^ e 7^ vertebra cervicale (C6-C7). Nella maggioranza dei casi è conseguenza della degenerazione del disco intervertebrale anche se può essere esito di un grave trauma cervicale (colpo di frusta).
Le ernie cervicali di differenziano in ernie molli (la classica ernia) e in ernie dure ossia calcificate (Fig. 1)

A seconda della posizione, si distinguono le ernie mediane (Fig. 2a), paramediane (Fig. 2b e 3) e laterali (Fig. 2c).

Fig. 1. Ernia molle laterale (freccia verde) e ernia calcifica mediana ( freccia blu). Si noti la compressione sulle strutture spinali (radice e midollo).

 

 

 
Fig.4. Cervico-brachialgia
L'ernia del disco cervicale si manifesta con una dolore al collo irradiato lungo l'arto superiore, chiamato cervico-brachialgia (Fig. 4), causata dalla compressione-trazione di una o più radici spinali cervicali (radicolopatia). Il dolore può essere tale da causare un torcicollo involontario e la necessità di mantenere posture antalgiche del collo e del arto superiore interessato.
Alcuni tipi di ernia (ernie mediane) possono causare sintomi conseguenti alla compressione midollare che si manifesta con disturbi sensitivi e motori degli arti superiori e inferiori (mielopatia).
Come si cura?

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo si basa sulla somministrazione di farmaci antidolorifici (eventualmente cortisonici per brevi periodi) e sul riposo funzionale; nei casi poco responsivi al trattamento farmacologico può essere utile il trattamento infiltrativo mediante ossigeno-ozono.

 

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è indicato nel caso di fallimento del trattamento conservativo e infiltrativo.
A seconda della posizione dell'ernia, l'approccio chirurgico può essere cervicale posteriore o anteriore.
Per le ernie laterali, l'approccio utilizzato è quello posteriore e la tecnica chirurgica utilizzata è la microdiscectomia endoscopica (Fig. 5).

Fig. 5. Microdiscectomia endoscopica. A sinistra è rappresentato un particolare del tubo di lavoro attraverso il quale viene eseguito l'intervento di asportazione dell'ernia.

Per le ernie mediane e paramediane, invece, l'approccio indicato è cervicale anteriore, e l'intervento consiste nell'asportazione dell'ernia e nella sostituzione del disco mediante uno spaziatore fisso o una protesi discale mobile (Fig. 6 e 7).

Fig. 6. A sinistra RM preoperatoria di ernia C6-C7 (freccia), a destra RX eseguite 1 anno dopo l'intervento di protesi discale C6-C7 (frecce).
Fig. 7. Funzionalità del collo dopo 1 anno dall'intervento di portesi discale cervicale. Vedi RX a destra in Fig. 6.